Ett ärende gäller en patient på ett särskilt boende i länet, som undersöktes för sina smärtor i höften. En röntgenundersökning gjordes, men ingen fraktur hittades. Hen fortsatte ha ont och nedsatt funktion, trots behandling, och två månader passerade.
Efter ett hembesök röntgades personen på nytt. Då konstaterades en fraktur. Efter den sena diagnosen opererades patienten, som sedan kunde återgå till sitt boende.
Komplikationer i buken
Ett annat ärende gäller en patient med en tarmsjukdom, som opererats flera gånger tidigare och nu skulle få permanent stomi. Operationen blev lång och komplicerad.
Urinröret skadades men det åtgärdades direkt, och efter ingreppet hade patienten nedsatt känsel och rörelse i en arm. Det ansågs bero på nervpåverkan, orsakad av långvarigt operationsläge med tryck mot skulderpartiet. Under vårdtiden försvann dessa besvär. Patienten drabbades dock av komplikationer i buken, som utreddes.
Två veckor efter operationen hittades en skada på ena urinledaren. Åtgärder vidtogs och patienten har nu återhämtat sig, men hen drabbades av undvikbara vårdskador.
Alltför hög dos insulin
En tredje patient fick en felaktig beredningsform av insulin utskriven på recept. När nästa vårdinstans skulle rätta till misstaget ordinerades ett snabbverkande insulin, istället för långtidsverkande, vilket ledde till att patienten fick en för hög insulindos.
Hen drabbades därför av mycket låg blodsockernivå. Patienten klarade situationen väl, enligt regionen, men hen utsattes fortfarande för risk för allvarlig vårdskada.
Region Västerbotten har själv utrett dessa tre händelser, tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning, och sedan anmält ärendena till Ivo enligt lex Maria.
