Patienten hade bröstsmärtor och vände sig till sin hälsocentral får vård. Ett EKG-prov, som mäter hjärtats elektriska aktivitet, visade på nytillkomna förändringar, men enligt Region Västerbotten tolkades provresultatet fel och hjärtaktiviteten som oförändrad.
Patienten skulle då remitteras till ett arbetsprov, där vården undersöker hur kroppen fungerar under ansträngning – men remissen skickades inte. På grund av otydligheter i journalsystemet, enligt regionen. Patienten avled innan hen hann göra arbetsprovet.
Regionen har anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. De har även utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning.
