Patienten hade infektionssymtom och ett påverkat allmäntillstånd när hen kontaktade 1177 på telefon. Trots en bakgrund med diabetes, en tidigare stroke och tecken på påverkat allmäntillstånd hänvisades hen till en jouröppen primärvårdsmottagning, där söktrycket gjorde att personen fick vänta länge utanför.
När hen sedan fick en första bedömning registrerades mycket dåliga värden, som talade för en pågående infektion, men en läkarbedömning prioriterades inte. Enligt Region Västerbotten var det av en slump som en jourläkare tog del av resultaten, varpå personen fördes hastigt till sjukhus.
På sjukhuset bekräftades en pågående blodförgiftning. Då var patienten i behov av intensivvård och omedelbar behandling.
Regionen konstaterar att hanteringen och tolkningen av patientens tillstånd har brustit, med risk för allvarlig vårdskada som följd. Händelsen har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Regionen har även själv utrett det inträffade och jobbar för att minska risken för upprepning.