Patienten fick en blödning i samband med en ryggoperation i en annan region. Den orsakade tryck mot ryggmärgen, med svaghet och känselbortfall i benen som följd. Personen remitterades då till Region Västerbotten, för att åtgärda blödningen här.
Inför operationen önskades en röntgenundersökning med magnetkamera för att lokalisera blödningen mer exakt, men Region Västerbotten skriver att samordningen brast. Magnetröntgen dröjde och operationen genomfördes utan undersökningen.
När patienten sedan röntgades visade sig operationen inte ha varit tillräcklig. Därför genomfördes en ny operation. Enligt regionen åtgärdades då blödningen, men det påverkade inte patientens förlamning och känselbortfall i nedre delen av kroppen.
Det är inte säkert att skadan på ryggmärgen kunde ha åtgärdats, men fördröjningen bedöms ha minskat chanserna. Ärendet har därför anmälts till Ivo enligt lex Maria.