När personen kom in till ett sjukhus i länet hade hen smärtor i ena foten efter att ha fallit i hemmet. Enligt Region Västerbotten var patientens känsla och blodcirkulation kraftigt nedsatt i såväl fötter som underben, på grund av andra sjukdomar, och det noterades men undersöktes inte vidare efter inskrivning.
Hen lades in i väntan på operation av den skadade foten. Patienten vårdades då som utlokaliserad, alltså på en annan vårdavdelning än den som hade det medicinska ansvaret, och under väntetiden upptäckte man först inte att blodcirkulationen i den andra foten hade upphört.
En undersökning utfördes först efter några dagar och då behövde foten amputeras. Region Västerbotten uppger att den inte säkert gått att rädda eftersom blodcirkulationen redan var mycket dålig, men att förutsättningarna sannolikt varit bättre om upptäckten gjorts tidigare.
Den utredning som gjorts efteråt visar på bristande kommunikation och dokumentation. Och försvårande omständigheter kopplat till att patienten vårdades på en annan avdelning än den med medicinskt ansvar och rätt kompetens.
Efter att ha utrett händelsen har Region Västerbotten även gjort en anmälan till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för granskning av ärendet enligt lex Maria.
