Diagnos och behandling försenades för barnet i länet. Många behandlare ska ha varit involverade i barnets vård och enligt Region Västerbotten fanns flera brister.
Händelseanalysen visar brister i dokumentation, boknings- och kallelserutiner samt i överföringen av barnet mellan kliniker. Bristen på resurser i Folktandvården bedöms i hög grad ha bidragit till det.
Den obehandlade kariessjukdomen ledde till spridd infektion och sjukhusvård. Enligt regionen behövde också flera mjölktänder dras ut.
En anmälan har gjorts till Inspektionen för vård och omsorg som kommer att granska fallet enligt lex Maria. Regionen jobbar även för att minska risken för upprepning.