Mamman i länet ska tidigare ha haft komplicerade förlossningar, så hon önskade att få ett kejsarsnitt och operationen planerades in.
Brist på trombocyter
Det som inte framkom, varken vid inskrivningen i mödravården eller vid läkarbedömningen inför operationen, var att patienten tidigare hade diagnostiserats för trombocytopeni, vilket leder till ökad blödningsbenägenhet.
Inför operationen togs prover enligt rutin, men läkaren som signerade provet ska ha missat det avvikande svaret. Enligt Region Västerbotten initierades en ny provtagning av en barnmorska på själva operationsdagen.
– Men operationen påbörjas utan att någon tar del av provsvaren, skriver regionen.
Löpte allvarlig risk
Under kejsarsnittet noterades mycket höga blodtryck. Senare på avdelningen såg också personalen att blodtrycket legat högt – både före, under och efter operationen – så patienten flyttades till intensivvårdsavdelningen för observation.
Hon kunde så småningom skrivas ut, men regionen konstaterar att mamman löpt risk för en allvarlig vårdskada, på grund av otydliga rutiner och bristande kommunikation.
Händelsen har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.
