Efter en tidigare hjärtinfarkt behandlades patienten i länet med ballongvidgning och fick ett metallnät i kärlet. Efter ingreppet fick hen även blodförtunnande läkemedel.
Patienten sökte vård på nytt en månad senare, för en hudförändring som behövde opereras bort, och inför operationen sattes det blodförtunnande läkemedlet ut. Enligt Region Västerbotten togs beslutet utan att sjukdomshistorien uppmärksammades.
Personen fick en ny hjärtinfarkt och behandlades, men drabbades av hjärtsvikt. Hen avled tre dagar senare. En underliggande lungsjukdom bedöms ha bidragit till det.
Regionen har utrett fallet och vidtagit åtgärder för att minska risken för upprepning. Ärendet har sedan anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.