När patienten vände sig till mottagningen remitterades hen till en psykiatrisk klinik. Efter en remissbedömning fick hen inte prioritet, utan placerades på en väntelista.
Patienten, hens anhöriga och den initiala läkarkontakten på ungdomsmottagningen gjorde alla försök för att snabba på processen. Enligt Region Västerbotten blev personen som hanterade väntelistor sjuk, varpå patienten tappade sin turordning.
I slutändan tog det två år för personen att få hjälp. Regionen skriver att personens psykiska hälsa försämrades kraftigt flera gånger i väntan på behandling.
Regionen har utrett fallet och vidtagit åtgärder för att minska risken för upprepning. Händelsen har sedan anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.