Patienten i Västerbotten hade tidigare genomgått en behandling för värk i kroppen, men den var inte nog. Personen sökte hjälp på nytt och en utredning påbörjades.
Region Västerbotten skriver att misstankar om cancer uppstod vid skiktröntgen.
Personen remitterades till en specialist, men undersökningen sköts upp eftersom patienten drabbades av en stroke. Senare togs prover och personen undersöktes.
– Men när kompletterande röntgenundersökning skulle utföras brast remisshantering och kommunikation mellan enheter, skriver Region Västerbotten.
Vårdades i livets slutskede
Patienten ska även ha fått bristande information när hen kallades in för ytterligare undersökning. Tillståndet försämrades och personen sökte sig återigen till vården.
Sjukdomen var då så utbredd att endast palliativ vård kunde ges.
– Patienten avled en kort tid senare, skriver Region Västerbotten.
Regionen har utrett fallet och vidtagit åtgärder för att minska risken för upprepning. Händelsen har även anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.
