Det ena misstaget upptäcktes när en patient i Västerbotten skulle undersökas med magnetkamera, som kontroll inför en strålbehandling. Personalen vid MR-kameran reagerade då på bildstörningar. De upptäckte att två metalledare, använda som stöd, hade glömts kvar under ett tidigare ingrepp.
När metallen avlägsnats kunde MR-undersökningen och strålbehandlingen genomföras utan att patienten kom till skada. Missen innebar dock en allvarlig risk, både för patienten och personalen i rummet, enligt regionen. Magnetisk metall får nämligen inte förekomma i MR-miljön. I oktober 2019 skadades en sjuksköterska i Luleå allvarligt efter att ha dragits in i kameran.
Det andra misstaget drabbade en länsbo med njursten, som kom till vården efter att ha remitterats från ett annat sjukhus. Efter att olika behandlingar diskuterats sattes personen upp på väntelistan för operation. I väntan sattes en kateter in i urinledaren.
Fyra år passerade, och vården upptäckte att personen ännu inte opererats. När hen sedan röntgades visades sig också katetern vara kvar. Enligt Region Västerbotten ska bristande rutin och svårigheter i kommunikationen mellan vårdenheter ha lett till att katetern glömdes kvar.
Patienten ska också ha uteblivit från den ytterligare undersökning som planerades. Regionen beskriver personen som svår att nå, och att behandlingen därför dröjde ytterligare ett och ett halvt år. I slutändan hade den kvarglömda katetern orsakat en permanent njurskada.
Region Västerbotten har utrett båda fallen, tagit fram åtgärder som ska minska risken för upprepning och anmält det inträffade till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för granskning enligt lex Maria.
