Enligt regionen hade patienten långdragna bukbesvär. Hen utreddes, förändringar i bukspottskörteln upptäcktes och personen sattes upp på väntelistan för operation.
Men den blev aldrig av. Bland annat på grund av otillräckliga resurser för operation, skriver Region Västerbotten. Vid en ny bedömning ska inga elakartade fynd ha gjorts, men enligt regionen var diagnosen fortfarande oklar och patienten följdes inte upp.
Sju månader senare, när hen sökte vård på nytt, hittades spridd cancer som inte gick att behandla. Personen avled några månader senare, efter att ha fått palliativ vård.
Regionen har utrett fallet, tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning och sedan anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.