Patienten i länet genomgick en planerad halsoperation. Efteråt upptäcktes en svullnad, och svullnaden växte, enligt regionen. Den ansågs kunna blockera luftvägen så småningom, så man beslutade att operera patienten igen.
I inledningen av operationen uppstod dock en situation där personalen varken kunde ventilera eller intubera patienten. De tvingades därför att ingripa kirurgiskt.
De genomförde en trakeotomi, vilket är ett snitt i halsen, och kunde därmed hantera situationen framgångsrikt. Men för patienten skulle det medföra en förlängd vårdtid.
Region Västerbotten har utrett fallet sedan dess och kommit fram till att man brustit i kontrollen av tubplacering innan patienten sövdes. De har gjort en anmälan enligt lex Maria så ärendet kommer även att granskas av Ivo.