När patienten kom till sjukhuset noterades ett trycksår, som lades om. Både bedömningen, dokumentationen och den tryckavlastande behandlingen var dock bristfällig, enligt Region Västerbotten.
”Efter utskrivning ska patienten följas upp, men remissen glöms sannolikt bort och skickas inte till primärvården”, skriver regionen.
Två veckor senare, när patienten kom tillbaka, hade såret blivit värre. I slutändan skulle det behöva flera månaders behandling för att läka.
Region Västerbotten har anmält händelsen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria. Regionen har också utrett fallet och jobbar för att minska risken för upprepning.
