Patienten i tonåren har gått på årliga undersökningar hos tandläkare sedan hen var liten, utan att något avvikande noterats på röntgen. I samband med en bettutredning upptäcktes dock en onormal förändring i käkbenet, som missats av flera behandlare.
Enligt Region Västerbotten missades förändringen på grund av stress och bristande granskningsrutiner. För tonåringen innebar detta en risk för en framtida käkfraktur.
När upptäckten gjordes fick hen snabbt hjälp av specialisttandvården. Regionen har också anmält händelsen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria.