Det var en multisjuk patient som vårdades på ett sjukhus i länet. Där ska personalen ha noterat en ökad risk för fall, gjort en fallriskbedömning samt satt in åtgärder, men ändå föll personen och fick en fraktur.
”Konsekvenserna blev så allvarliga att patienten avled i sviterna efter fallet”, uppger Region Västerbotten i ett pressmeddelande.
Den händelseanalys som senare utförts visar att det fanns brister i fallriskbedömningen som gjordes. Det gäller såväl insatta åtgärder som uppföljning och dokumentation, enligt pressmeddelandet.
Efter att ha utrett detta har Region Västerbotten anmält ärendet till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för granskning enligt lex Maria.
