Misstaget skedde hemma hos en person som får hälso- och sjukvård i hemmet, för hantering av just läkemedel. Under besöket förväxlades medicinen så att personen fick fel sort – och i för hög dos, vilket ledde till två dygns sjukhusvård och ökad oro.
Enligt Skellefteå kommun finns det flera bidragande orsaker. Kontrollen av dos mot personens läkemedelslista har brustit, likaså uppföljning kring läkemedelsförvaring. Ett nytt arbetssätt för signering av given läkemedelsdos bedöms också ha bidragit.
En hög arbetsbelastning uppges även ha påverkat samarbetena och kontinuiteten.
Skellefteå kommun har utrett ärendet och planerat åtgärder som ska minska risken för att något liknande händer igen. Det gäller bland annat läkemedelsutbildning och förtydligande i arbetssätt. Nu har händelsen också anmälts till Ivo enligt lex Maria.
