Enligt kommunen ska inget fall ha förekommit, eller annan händelse som kunnat orsaka frakturen. Personen fick allt svårare att gå, men personalen uppfattade inga tydliga tecken på fraktur. Detta bedömdes därför bero på andra hälsoproblem.
I samband med ett besök påtalade en anhörig att det skett en påtaglig försämring, varpå läkare kontaktades. Den äldre personen skickades till sjukhus, där frakturen upptäcktes tillsammans med en djup ventrombos (blodpropp i djupa venerna).
”Om inskickning till sjukhuset gjorts tidigare hade personen kanske kunnat opereras med ett mer hållbart resultat än som nu var möjligt”, skriver Skellefteå kommun.
Kommunen har utrett händelsen och tagit fram förslag på åtgärder, som ska minska risken för att någonting liknande händer igen. Ärendet har sedan anmälts till Ivo.