En äldre, multisjuk patient fördes till en akutmottagning i länet i ambulans, efter att ha ramlat flera gånger i hemmet. Enligt Region Västerbotten fanns en tidig misstanke om infektion.
– Men sepsislarm utlöstes inte och ingen kontakt togs med infektionsläkare, uppger regionen i ett pressmeddelande.
Fokus lades på en möjlig infektion i gallblåsan och patienten planerades för flytt till en kirurgisk avdelning, men skulle bli kvar länge på akuten.
Enligt Region Västerbotten gjorde skiftbyten och överrapportering – när patientinformation överförs mellan olika vårdare – att handläggningen blev fördröjd. När patienten anlände på vårdavdelningen konstaterades ett allvarligt chocktillstånd orsakat av infektion.
Hen fördes direkt till intensivvårdsavdelningen men avled efter fyra veckors vård.
Regionen skriver att ett bättre tidigt omhändertagande möjligen kunnat vända förloppet. Efter att ha utrett ärendet har Region Västerbotten därför gjort en anmälan till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria.