Trycksåret på vård- och omsorgsboendet ledde till att personen fick amputera foten. Skellefteå kommun har både anmält händelsen och utrett det inträffade.
Utredningen visar att åtgärder behöver sättas in tidigare. Det ska ha gjorts åtgärder på boendet, men inte tidigt nog, och ett trycksår kan försämras snabbt. Särskilt hos en person med flera sjukdomstillstånd.
För att nya, liknande situationer ska kunna hanteras bättre tänker Skellefteå kommun bland annat sammanställa information om stöd vid bedömning och behandling. Utbildning via kommunens Lärcentra, där trycksårsförebyggande arbetssätt är en del, beskrivs även som fortsatt viktigt.
Fallet har anmälts till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, som kommer att granska ärendet enligt lex Maria.