Patienten sökte vård för en knöl på halsen och en utredning påbörjades då, men den slutfördes inte. Enligt Region Västerbotten ska det ha upptäckts cirka ett år senare när patienten efter att ha flyttat sökte vård på en annan hälsocentral.
Region Västerbotten har utrett vad som gick snett och listar nu flera brister: bristande dokumentation, bristande rutin i signering, och bristande uppföljning av provsvar.
Regionen har också tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning och sedan anmält det inträffade till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för granskning enligt lex Maria.

