Den äldre patienten hade svåra ryggsmärtor och lades in för utredning. Enligt Region Västerbotten ska personen redan ha varit sjuk i diabetes, bland annat.
Efter utredningen uppstod misstanke om spridd cancer. Personen flyttades då till ett korttidsboende i väntan på operation. Hen hade lågt blodsocker inför ingreppet men efteråt ska patienten ha mått bra.
Glukosdropp sattes in men senare på kvällen gick någonting snett.
– Behandlingen avslutas abrupt då droppnålen råkar åka ut, skriver regionen.
Nästa morgon hittades patienten medvetslös, med mycket lågt blodsocker, och trots intensivvård vaknade hen inte igen. Personen avled efter några dagars palliativ vård.
Regionen har utrett ärendet och konstaterat flera brister, bland annat i kommunikationen inom och mellan vårdenheter. Dokumentationen av hälsotillstånd och medicinering har också varit ofullständig.
Nu har fallet också anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.
