Den äldre personen har benskörhet, osteoporos, och kom till en akutmottagning i länet efter ett fall. Hen hade ont i ryggen och höften men enligt Region Västerbotten gjordes ingen läkarundersökning och ingen röntgen.
Patenten hänvisades istället till primärvården där personen hade kontakt med olika läkare och fysioterapeuter under de kommande veckorna. Hen fick smärtstillande när symtom varierade men det gjordes inte omprövning av den tidigare bedömningen.
Efter tre månader, i samband med röntgen, upptäcktes den kotfraktur som regionen konstaterar kunde ha upptäckts tidigare om en röntgenundersökning hade gjorts då. En lex Maria-anmälan har därför gjorts till Inspektionen för vård och omsorg.