Den äldre patienten genomgick en större canceroperation och flyttades efter några dagar, till ett annat sjukhus. Där uppstod en allvarlig komplikation. Personen opererades på nytt, skriver Region Västerbotten, och flyttades akut tillbaka för intensivvård och ytterligare operation.
På grund av fler komplikationer blev intensivvården lång. Patienten behövde även opereras flera gånger till. Hen flyttades så småningom till en vårdavdelning – men där uppstod ännu en allvarlig komplikation, så personen flyttades återigen till ett annat sjukhus.
Där fattades ett beslut om palliativ vård, vård i livets slutskede. När patienten avled hade det gått ett par månader sedan den första operationen.
Regionen listar en rad saker som bedöms ha bidragit till utfallet: allvarliga komplikationer, tidig överföring till annat sjukhus, otydligt patientansvar, bristande helhetsansvar och dålig kommunikation mellan vårdenheterna. Därutöver ska även kontakten med personens anhöriga ha brustit.
Nu har ärendet anmälts till Inspektionen för vård omsorg, för granskning enligt lex Maria. Region Västerbotten har också utrett fallet och tagit fram åtgärder som ska minska risken för upprepning.
