Den äldre patienten tog kontakt med vården upprepade gånger, men utredning och diagnostisering försenades. Detta eftersom tidigare undersökningar inte visat några tydliga tecken på allvarlig cancersjukdom, enligt Region Västerbotten. Först efter ett halvår diagnostiserades hen med en ovanlig sorts tarmcancer, som hade spridit sig.
Patienten avled en tid senare. Enligt regionen hade en tidigare diagnos förmodligen inte förändrat detta, men symptomen borde ha lett till mer aktiva åtgärder vidtogs.
Händelsen har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.
Region Västerbotten har också själv utrett händelsen och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. De pekar på bristande följsamhet till standardiserade vårdförlopp och andra organisatoriska faktorer, som orsakat en risk för vårdskada.