Patienten i länet sökte vård för buksmärtor, illamående och kräkningar. Enligt Region Västerbotten hade personen flera underliggande sjukdomar. Under undersökningen konstaterades tarmvred, de såg även tecken på bristande blodförsörjning till tarmen.
Sedan brast kommunikation, om tillståndets bedömning och dess behandling, och den slutgiltiga operationen fördröjdes. Under tiden blev patientens tillstånd sämre.
När operationen genomfördes var tillståndet kritiskt och personen avled kort efteråt.
Region Västerbotten har utrett det här, tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning och anmält fallet till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.