Patienten i länet hade cancer och skulle få lokal strålbehandling under narkos, som en del i behandlingen. Hen medicinerades först, och fick lugnande och smärtstillande medel under samt efter behandlingen.
Men kunskapen om smärtanalys och smärtlindring brast, enligt Region Västerbotten. Dokumentationen också. Patienten vårdades dessutom i ett strålskyddat rum och det ska ha begränsat möjligheterna till övervakning.
Efter cirka en och en halv timme gick personalen in och fann personen livlös. Hjärt- och lungräddning påbörjades och hjärtverksamheten kom igång, men patienten hade fått allvarliga hjärnskador då.
Hen uppvisade inga livstecken, så intensivvården avslutades och patienten avled.
Händelsen har anmälts till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, som kommer att granska fallet enligt lex Maria. Region Västerbotten har också utrett det inträffade och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning.
