Patienten hade besvär i munnen och svalget när hen uppsökte sin hälsocentral. Läkaren som undersökte personen misstänkte svamp, men odlingssvaret visade senare att så inte var fallet. Besvären fortsatte och efter en vecka träffade patienten en annan läkare, som misstänkte sår i munslemhinnan.
Patienten rekommenderades då munskölj som behandling, men kände sig misstrodd och dåligt bemött. Hen bokade därför själv en tid hos en tandläkare, som blev den att uppmärksamma personens symtom. Tandläkaren skrev en akutremiss och två veckor senare hade patienten opererats för cancer.
Region Västerbottens utredning visar på bristande undersökning, bedömning och dokumentation – brister som hade kunnat leda till en allvarlig vårdskada. Händelsen har därför anmälts till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för granskning enligt lex Maria.
