Enligt Region Västerbotten hade patienten ett svårbehandlat smärttillstånd när hen lades på sjukhuset i länet. Under vårdtiden behandlades hen också med flera olika läkemedel.
Flera läkare var involverade men regionen skriver att kommunikationen mellan dem brast. Det ska ha bidragit till att behandlingsplaner inte följdes, eller dokumenterades. Det gjordes inte heller någon systematisk utvärdering av läkemedlens effekt och eventuella biverkningar.
– Indikationen till läkemedelsändringar eller val av läkemedel avviker delvis från gängse principer, skriver Region Västerbotten.
Patenten har därmed löpt risk att drabbas av en allvarlig vårdskada, genom ineffektiv behandling och onödiga biverkningar. Under vården flyttades hen mellan två avdelningar, vilket bedöms ha bidragit till att det blev fel.
Händelsen har anmälts till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria. Regionen har även själv utrett fallet och jobbar för att minska risken för upprepning.
