Patienten kom till en akutmottagning i länet och man misstänkte en allvarlig sjukdom, så det gjordes en undersökning av hjärnan med datortomografi, eller skiktröntgen.
Den ger detaljerade bilder men när dessa granskades hittades ingen nytillkommen infarkt eller blödning. Patienten blev inte bättre och därför genomfördes en förnyad undersökning, och då eftergranskades de tidigare bilderna.
Efteråt fick personen förberedas för transport till en annat sjukhus, för åtgärd av en missad infarkt i ett av hjärnans blodkärl.
Missen innebar att behandling fördröjdes. Regionen kan inte säga om det haft betydelse för dess utgång, men bedömer att förseningen inneburit en allvarlig risk för vårdskada och har anmält händelsen enligt lex Maria.